Operant Milieu in een tbs-kliniek
Voor recidivepreventie en effectieve behandeling is een goed behandelklimaat noodzakelijk in de forensische psychiatrie. Maar hoe schep je een stabiel therapeutisch klimaat dat verandering stimuleert en toch het aantal agressieve incidenten minimaliseert?
Veel tbs-gestelden lijden aan een borderline of antisociale persoonlijkheidsstoornis, en zijn bovendien vaak verslaafd. Het gedrag van deze patiënten is
(zelf)destructief, therapie-ondermijnend, emotioneel instabiel, impulsief en het getuigt van identiteitsverwarring. Dat alles heeft ingrijpende gevolgen
voor hun behandeling. Medewerkers van de kliniek kunnen namelijk geneigd raken om het agressieve en manipulatieve gedrag van de patiënten niet langer
te begrijpen als uiting van een stoornis (Nijman & Geurkink, 2004). Gevoelens van frustratie en incompetentie, angst, machteloosheid en afkeer krijgen dan
de overhand, hetgeen veelal leidt tot een repressief klimaat, waarin weinig terecht komt van de behandeling. Dat teruggrijpen op repressie kan in de
hand worden gewerkt door onveiligheid, onvoorspelbaarheid en stress in de werkomgeving, alsook door de behoefte om de patiënt te straffen (voor zijn
delict of voor een vergrijp tegen een medewerker van de kliniek).
Onmacht wordt niet alleen ervaren door de medewerkers, maar ook door de patiënten. Zij moeten zich onderwerpen aan een gedwongen
behandeling en worden sterk beperkt in hun bewegingsvrijheid, maar merken bovendien dat ze nauwelijks greep hebben op hun eigen gevoelens en gedrag.
Patiënten voelen zich afgewezen en waardeloos, door de maatschappij naar ‘de vuilnisbelt’ verwezen, en ze merken maar al te vaak dat hun behandelaars
(zonder dat te erkennen) deze gevoelens van veroordeling, afwijzing en afschuw delen. Als gevolg daarvan nemen agressie, verzet en (zelf)destructief
gedrag vaak toe. Zo raken patiënten en medewerkers gevangen in een negatief interactiepatroon dat ten koste gaat van de therapeutische alliantie. Hoe kan in een dergelijke situatie een therapeutische alliantie aangegaan worden met
de patiënten?
In tbs-kliniek Oldenkotte hebben we gezocht naar een manier om constructief om te gaan met deze heftige negatieve gevoelens. We wilden
zowel de empowerment van de patiënten als die van het personeel bevorderen, maar ook aanknopingspunten vinden voor het daadwerkelijk veranderen
van probleemgedrag, dat wil zeggen mogelijkheden creëren waarin effectieve vaardigheden op het gebied van emotieregulatie, intermenselijke gedragingen
en zelfcontrole geleerd kunnen worden. In Oldenkotte werken we al jaren op cognitief-gedragstherapeutische basis. Daarnaast wordt sinds 2000 in poliklinische, en sinds 2004 in klinische
behandelingen van borderline-patiënten gebruik gemaakt van dialectische gedragstherapie (dgt). Daarin ligt de nadruk op het veranderen van de
houding van personeel ten opzichte van de patiënten en het in balans brengen van acceptatie en veranderingsgerichtheid. dgt lijkt effectief in het
verminderen van persoonlijkheidsproblematiek en in het creëren van een effectief behandelmilieu, met als bijeffect wellicht het verminderen van risico
op burnout (Van den Bosch, 2005; 2003; Trupin e.a., 2002; McCann e.a., 2000). Onze ervaring met het behandelen van borderline-patiënten bracht ons
op het idee om een behandelklimaat te creëren waarin de uitgangspunten van dgt worden geïntegreerd met cognitief-gedragstherapeutische principes.
Deze methode, die we ‘Operant Milieu’ noemen, introduceerden we eind 2004 in de opname-afdeling van het circuit persoonlijkheidsstoornissen – een
afdeling waar gemiddeld tien patiënten verblijven. Thans introduceren we haar ook in de vervolgafdelingen in dit circuit.
Uitgangspunten en middelen
‘Operant Milieu’ behelst het ontwikkelen van een effectieve grondhouding bij medewerkers en patiënten. We beschouwen het afwijkende gedrag van
laatstgenoemden als een (zelf)destructieve coping-strategie. Om die te kunnen doorbreken, moeten behandelaars de patiënten zoveel mogelijk accepterend,
oordeelsvrij en onderzoekend tegemoet treden. Therapiebelemmerend gedrag van zowel medewerkers als patiënten moet worden herkend en bestreden,
door middel van intensieve begeleiding, individueel en op teamniveau. Het Operant Milieu is in zoverre ‘dialectisch’ dat de interventies gericht zijn op
het accepteren van de patiënt en gelijktijdig het veranderen van diens gedrag. Dat is het centrale deel van deze benadering: ingrijpen in de spiraal van
wederzijdse veroordeling, verzet, onwil en repressie.
Lees verder in MGV